Comprendre les mécanismes qui précèdent le passage à l'acte

Dans un contexte marqué par la digitalisation des procédures, l'accélération des délais de gestion et l'émergence de nouvelles formes de fraude facilitées par l'intelligence artificielle, les assureurs sont confrontés à une question essentielle :

Comment identifier les dossiers qui méritent des vérifications approfondies avant toute décision d'indemnisation ?

Si les méthodes et les outils évoluent, les mécanismes humains qui conduisent à la fraude demeurent remarquablement stables.

C'est précisément ce qu'explique le triangle de la fraude développé par le criminologue Donald Cressey.

Plus de soixante-dix ans après sa création, ce modèle reste l'un des cadres d'analyse les plus pertinents pour comprendre les comportements frauduleux et orienter les stratégies de contrôle.

Les trois conditions du passage à l'acte

Selon Cressey, une fraude apparaît généralement lorsque trois facteurs se rencontrent simultanément :

1. La pression

La pression constitue souvent l'élément déclencheur.

Elle peut être financière, professionnelle, familiale ou personnelle.

Dans le secteur de l'assurance, les investigations révèlent fréquemment des situations caractérisées par :

• des difficultés économiques ;

• un endettement important ;

• une activité professionnelle dégradée ;

• des contentieux ;

• des événements de vie générant une forte tension financière.

La pression n'est évidemment pas synonyme de fraude.

Elle constitue toutefois un facteur de vulnérabilité qui peut favoriser certaines prises de décision.

2. L'opportunité

L'opportunité représente généralement le facteur le plus déterminant.

Un individu soumis à une pression importante ne passera pas nécessairement à l'acte s'il estime que la probabilité de détection est élevée.

À l'inverse, lorsque les contrôles paraissent limités ou inexistants, le risque augmente mécaniquement.

En assurance, les opportunités peuvent apparaître notamment lorsque :

• les circonstances du sinistre sont difficiles à vérifier ;

• les déclarations reposent essentiellement sur les affirmations du déclarant ;

• les vérifications sont tardives ;

• les témoins ne sont pas identifiés ;

• les éléments matériels disparaissent avec le temps.

L'expérience montre que de nombreuses fraudes ne sont pas rendues possibles par l'habileté du fraudeur mais par l'absence de contrôle adapté au niveau de risque du dossier.

3. La rationalisation

Le troisième facteur est souvent le moins visible.

La plupart des fraudeurs ne se considèrent pas eux-mêmes comme des délinquants.

Ils élaborent un raisonnement leur permettant de justifier leur comportement :

• « Je paie des cotisations depuis des années. »

• « Je récupère simplement ce qui m'est dû. »

• « L'assureur ne subira aucun préjudice. »

• « Tout le monde ferait la même chose. »

Cette rationalisation joue un rôle essentiel dans le passage à l'acte.

Pourquoi ce modèle reste particulièrement pertinent en 2026 ?

Les technologies évoluent rapidement.

Les mécanismes humains beaucoup moins.

Aujourd'hui, les fraudeurs disposent d'outils qui n'existaient pas il y a encore quelques années :

• génération de faux documents ;

• modification d'images ;

• usurpation d'identité numérique ;

• création de contenus synthétiques par intelligence artificielle ;

• diffusion d'informations trompeuses à grande échelle.

Pourtant, derrière ces nouvelles méthodes, on retrouve toujours les mêmes ressorts psychologiques :

une pression, une opportunité et une rationalisation.

L'intelligence artificielle ne crée pas la fraude.

Elle augmente simplement les opportunités offertes aux fraudeurs.

Cette évolution renforce donc la nécessité d'une analyse approfondie des dossiers présentant certains signaux faibles.

Au-delà de la détection de fraude : sécuriser la décision d'indemnisation

L'une des erreurs les plus fréquentes consiste à considérer l'investigation uniquement comme un outil de détection de fraude.

Cette approche est réductrice.

L'investigation constitue avant tout un outil de réduction de l'incertitude.

Dans la majorité des dossiers sensibles, l'objectif n'est pas nécessairement de démontrer une fraude.

Il s'agit de :

• vérifier la cohérence des déclarations ;

• confirmer la matérialité des faits ;

• recueillir des témoignages ;

• identifier d'éventuelles contradictions ;

• objectiver les circonstances réelles du sinistre.

Autrement dit, l'enquête contribue à sécuriser la décision d'indemnisation, qu'elle conduise à confirmer ou à remettre en cause la version initialement déclarée.

L'importance des signaux faibles

Les dossiers les plus problématiques ne présentent pas toujours une incohérence majeure.

Ils se caractérisent souvent par l'accumulation de plusieurs éléments anodins pris isolément :

• déclaration tardive ;

• chronologie imprécise ;

• justificatifs manquants ;

• témoins difficilement identifiables ;

• contexte économique dégradé ;

• incohérences mineures entre plusieurs déclarations.

C'est précisément l'analyse globale de ces signaux faibles qui permet d'orienter utilement les investigations.

L'expérience démontre que les fraudes les plus élaborées cherchent généralement à paraître parfaitement cohérentes.

À l'inverse, certains dossiers légitimes peuvent présenter des anomalies parfaitement explicables.

L'enjeu consiste donc moins à rechercher une preuve immédiate qu'à identifier les situations dans lesquelles une vérification complémentaire est justifiée.

Conclusion

Le triangle de la fraude demeure aujourd'hui un outil de lecture particulièrement efficace pour les acteurs de l'assurance.

Il rappelle une réalité simple :

la fraude n'est jamais uniquement le produit d'une intention.

Elle résulte généralement de la rencontre entre une pression, une opportunité et une justification personnelle.

Pour les compagnies d'assurance, l'enjeu n'est pas seulement de détecter les fraudes avérées.

Il consiste également à identifier suffisamment tôt les situations dans lesquelles le risque d'erreur d'indemnisation devient significatif.

Dans cette perspective, l'investigation spécialisée constitue un levier d'aide à la décision permettant de réduire l'incertitude, de préserver l'équité entre assurés et de sécuriser durablement les processus d'indemnisation.